서비스 의뢰서

담당자/직위		연 락 처
의 뢰 기 관		의 뢰 일 자
대상자 성명		생년월일(성별)
주 소		연 락 처
보호자 성명		보호자 연락처
가 구 유 형	□ 수급권 학생 □ 법정한부모학생 □ 기타저소득학생 □ 일반학생 □기타(학교밖)
학 교 명		담임교사 연락처
금천교육복지센터 담 당 자		의 뢰 영 역	ex)멘토링
사례요약
의뢰내용
본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제 해결을 지원하고자 위와 같이 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의뢰기관 : (직인) 담 당 자 : (인)

금천교육복지센터 보호자 동의서

Ⅰ		신청학생

학생명		생년월일		보호자명		연락처
주 소

Ⅱ		센터소개

금천교육복지센터는 남부교육지원청-자치구-학교-지역사회기관과 연계/협력을 통해 아동․청소년의 개인성장 및 가족성장을 지원하는 센터입니다. 금천지역의 지원이 필요한 아동․청소년 및 그 가족의 성장을 지원하기 위한 맞춤서비스를 제공하고 지역사회 교육복지 협력망을 구축하여 지역교육복지의 허브 역할을 수행합니다.

Ⅲ		진행절차

학교/기관 추천 → 지역사회교육전문가 파견 → 기초상담(상황분석 및 지원방향 설정) →

맞춤프로그램 또는 심리정서 지원 → 학교 및 기관과 연계·협력 → 종결 및 사후관리

Ⅳ		동의확인

◎ 금천교육복지센터에서 지원하는 교육복지서비스를 제공받는 것에 동의합니다.    □ 동의합니다

◎ 교육복지서비스 제공을 위한 위 학생정보 및 관련사항에 관해 서비스 연계 기관과 정보를

활용하는 것에 동의합니다.                                                   □ 동의합니다

※ 위의 목적 이외에 개인정보를 사용하지 않습니다.

2020.    .     .

보호자성명 :                (인)

학 생 성명 :                (인)

금천교육복지센터 : 서울시 금천구 탑골로 22 2층  ☎ 02) 893-3355, FAX) 893-3385